Negativa de cirurgia pelo plano de saúde

Lidar com a recusa de cobertura para uma cirurgia pelo plano de saúde pode ser uma das piores experiências que podemos passar. Isso porque esse tipo de seguro é pago “para não precisar usar”, mas quando há essa necessidade, no momento delicado de saúde, tudo o que não precisamos ter é a incerteza se teremos a cobertura pelo plano. Ter acesso a procedimentos cirúrgicos essenciais é um componente vital do serviço de saúde e a negativa pode não só atrasar o tratamento necessário, mas também impactar gravemente a saúde e o bem-estar do paciente.

Nesta página, exploraremos de forma abrangente o conceito de cirurgia, incluindo suas definições, tipos e o que constitui um procedimento cirúrgico. Também discutiremos os diferentes tipos de cobertura que os planos de saúde oferecem, como cirurgias de emergência, urgência e eletivas, e as especificidades em relação a cirurgias plásticas e bariátricas.

O que é considerado uma cirurgia?

Uma cirurgia é um procedimento médico que envolve a manipulação física dos tecidos ou órgãos do corpo, normalmente por meio de incisões, cortes ou outros métodos invasivos. Este processo pode ser realizado com instrumentos tradicionais ou com tecnologias avançadas, como lasers e robótica, para obter maior precisão e menos invasividade.

O objetivo da cirurgia pode variar amplamente, incluindo diagnóstico, tratamento de doenças ou lesões, melhoria de função corporal ou até mesmo alterações estéticas.

As cirurgias são realizadas por médicos especializados, conhecidos como cirurgiões, que possuem treinamento extensivo e habilidades específicas para realizar esses procedimentos com segurança e eficácia. Esses profissionais trabalham em conjunto com uma equipe multidisciplinar que pode incluir anestesiologistas, enfermeiros e outros especialistas.

As cirurgias podem ser classificadas de várias maneiras, como por urgência, tipo de procedimento ou parte do corpo envolvida. Por exemplo, cirurgias de emergência são realizadas imediatamente para salvar a vida do paciente ou prevenir danos graves, enquanto cirurgias eletivas são planejadas com antecedência. Procedimentos como laparotomias, artroscopias e mastectomias são categorizados pelo tipo de técnica ou área do corpo tratada.

Dependendo da complexidade, as cirurgias podem ser realizadas em hospitais ou clínicas especializadas, sob anestesia geral ou local. Anestesia geral envolve deixar o paciente inconsciente e sem dor durante o procedimento, enquanto a anestesia local adormece apenas a área específica onde a cirurgia será realizada, permitindo que o paciente permaneça acordado.

Tradicionalmente, a cirurgia é o termo usado para descrever procedimentos (chamados procedimentos cirúrgicos) que envolvem o corte ou a sutura manual de tecidos para tratar doenças, lesões ou deformidades. Contudo, com os avanços na medicina, o campo da cirurgia expandiu-se para incluir técnicas minimamente invasivas que proporcionam menor tempo de recuperação e menos complicações pós-operatórias.

O plano de saúde cobre cirurgia plástica?

Os planos de saúde podem cobrir cirurgia plástica em algumas situações específicas. Em geral, eles costumam cobrir procedimentos que têm indicação médica e são realizados por motivos de saúde, como cirurgias reparadoras após traumas ou doenças, ou cirurgias necessárias para tratamento de condições médicas.

Por outro lado, cirurgias plásticas puramente estéticas, como aumento de seios ou lipoaspiração, geralmente não são cobertas. No entanto, se a cirurgia estética for considerada necessária para melhorar a saúde ou a função de uma pessoa, como em casos de reconstrução mamária após câncer de mama, pode haver cobertura.

São alguns casos específicos que o plano de saúde deve cobrir:

●  Reconstrução e redução de mama:

●  Retirada de excesso de pele:

●  Reconstrução da face, reconstrução pós-trauma, tratamentos de pacientes com queimaduras:

●  Implantes de próteses e órteses;

●  Correção de diástase;

●  Próteses e órteses;

Nesses casos, a ANS estabelece diretrizes que obrigam as operadoras a avaliar cada situação de forma individual. Quando comprovada a necessidade de corrigir, reparar ou reconstruir, o plano de saúde deve cobrir a cirurgia plástica.

Muitas condições de saúde podem exigir esses procedimentos. Por exemplo, após o tratamento de câncer de mama, pode ser necessário realizar uma reconstrução mamária.

A cirurgia bariátrica é outra intervenção coberta pelo plano de saúde quando representa um risco à saúde do paciente. Adicionalmente, a remoção do excesso de pele após a bariátrica costuma estar incluída na cobertura estabelecida pela ANS.

Fatores levados em consideração para uma negativa de cirurgia

A negativa de cobertura de uma cirurgia pelo plano de saúde pode ser baseada em vários fatores. Entre os principais, destacam-se:

Período de carência: Após adquirir um plano de saúde, há um período de carência de 6 meses para procedimentos cirúrgicos não emergenciais. Para doenças preexistentes, a carência pode chegar a 24 meses. Contudo, em casos de urgência e emergência, a cobertura deve ser garantida após 24 horas de contratação.

Recusar cobertura para cirurgias emergenciais é abusivo. Doenças são consideradas preexistentes se você tinha conhecimento delas antes de contratar o plano e se foi solicitado um questionário de saúde ou perícia. Em situações de urgência, peça um relatório detalhado ao seu médico e, se necessário, consulte um advogado especializado em planos de saúde.

Cobertura contratual: A cobertura de procedimentos de saúde deve seguir o rol da ANS e o contrato do plano. No entanto, a ausência de um procedimento na lista da ANS não exime a operadora da responsabilidade de cobrir tratamentos recomendados por médicos.

Ainda, ressalta-se que procedimentos como cirurgias robóticas podem ser buscados judicialmente se negados pela operadora.

Rede credenciada: A cirurgia deve ser realizada por profissionais e em instituições credenciadas pelo plano de saúde. Se o beneficiário optar por realizar o procedimento fora da rede credenciada, a cobertura pode ser negada, salvo em casos de urgência ou emergência.

Documentos necessários para entrar com um processo judicial contra o plano de saúde

Para iniciar um processo judicial contra o plano de saúde, é fundamental reunir a documentação adequada para fortalecer o seu caso. Aqui estão os documentos geralmente necessários:

●  Contrato do Plano de Saúde: Cópia do contrato ou apólice do plano de saúde para verificar as cláusulas e coberturas.

●  Documentos pessoais: Cópias de documentos de identificação, como RG, CPF e comprovante de endereço.

●  Negativa do plano: Cópia da comunicação formal de negativa ou recusa do plano de saúde, incluindo qualquer correspondência enviada pelo plano.

●  Relatório médico: Relatório detalhado do médico responsável, descrevendo a necessidade e a urgência do procedimento ou tratamento negado.

●  Laudos e exames: Cópias de laudos médicos, exames e outros documentos que comprovem a condição de saúde e a necessidade do procedimento.

●  Protocolos de reclamação: Comprovantes de tentativas de resolução administrativa, como protocolos de reclamação feitas ao plano de saúde e suas respostas.

●  Notas fiscais e recibos: Documentos relacionados a despesas já realizadas com tratamentos ou procedimentos que deveriam ser cobertos pelo plano de saúde.

●  Registro de Reclamação na ANS: Se houver, cópia da reclamação registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a resposta recebida.

Certifique-se de organizar todos os documentos de forma clara e completa para facilitar o processo judicial e aumentar suas chances de sucesso.

Esperamos que este artigo tenha proporcionado informações valiosas e esclarecedoras sobre seus direitos em relação à cobertura de cirurgias pelo plano de saúde. Compreender essas informações é fundamental para assegurar que você receba o atendimento necessário sem enfrentar injustiças.

Caso enfrente uma negativa, é importante registrar todos os detalhes e relatórios médicos relacionados. Seguir os procedimentos recomendados para resolver a situação e, se necessário, buscar a orientação de um advogado especializado pode ser crucial para garantir a proteção de seus direitos e buscar uma possível indenização por danos morais.

A garantia do acesso adequado ao tratamento é um direito essencial, e é importante tomar as medidas necessárias para assegurar que ele seja respeitado. Desejamos que você consiga resolver qualquer problema com seu plano de saúde e receba o tratamento adequado para manter sua saúde e qualidade de vida.