Plano de Saúde negou sua prótese para realização de procedimento cirúrgico? O último parecer técnico da ANS é esclarecedor

11 mar Plano de Saúde negou sua prótese para realização de procedimento cirúrgico? O último parecer técnico da ANS é esclarecedor

Imagine a seguinte situação: Maria estava ansiosa para realizar sua cirurgia de joelho. Após anos convivendo com dores intensas que limitavam sua mobilidade, finalmente havia encontrado um médico especialista que indicou uma prótese específica para seu caso. No entanto, ao solicitar a autorização ao plano de saúde, recebeu uma negativa que a deixou devastada.

O plano alegava que forneceria apenas um modelo mais básico, diferente daquele indicado por seu médico. Este caso hipotético ilustra uma situação tão recorrente que a ANS precisou se manifestar novamente sobre o tema em agosto de 2024.

Através do Parecer Técnico nº 24/2024, a Agência Nacional de Saúde Suplementar reforçou uma posição que já estava clara na legislação, mas que continuava gerando conflitos entre beneficiários e operadoras: os planos de saúde são obrigados a cobrir órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) quando estes estiverem ligados a procedimentos cirúrgicos cobertos.

Você sabia que uma prótese é qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido? Já a órtese é definida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Esta diferenciação é importante porque muitas operadoras tentam criar confusão entre os conceitos para negar cobertura.

O novo parecer da ANS foi ainda mais enfático ao estabelecer que cabe exclusivamente ao médico assistente (seu médico) determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários. Isso inclui o tipo, matéria-prima e dimensões do material. A única exigência é que o profissional justifique clinicamente sua escolha e indique três marcas diferentes, quando disponíveis, que atendam às especificações necessárias.

Um ponto interessante trazido pelo parecer é que a operadora não pode estabelecer critérios para determinar a equivalência ou similaridade entre órteses e próteses. Esta é uma atribuição exclusiva da ANVISA. Ou seja, se seu médico indicou um determinado modelo, o plano não pode simplesmente substituí-lo por outro que considere “equivalente”.

E se houver divergência? A ANS reforçou que o caminho é a realização de uma junta médica, formada por três profissionais: seu médico, um médico da operadora e um terceiro médico desempatador. Todas as despesas relacionadas à junta, incluindo honorários do desempatador e eventuais despesas de deslocamento, são de responsabilidade da operadora.

O que chama atenção é que, mesmo depois de tantos anos de regulamentação, as operadoras continuam criando obstáculos para a cobertura de OPMEs, a ponto de a ANS precisar emitir um novo parecer em 2024 reforçando regras que já existiam. Isso demonstra a importância de os beneficiários conhecerem seus direitos e estarem atentos às atualizações normativas.

A mensagem principal é clara: conhecer seus direitos faz toda a diferença. Se você está passando por uma situação semelhante, não hesite em questionar a negativa do plano de saúde e exigir o cumprimento da legislação. O novo parecer da ANS é mais uma ferramenta importante nessa luta pela garantia do tratamento mais adequado para cada caso.

Lembre-se: a saúde é um direito fundamental, e as operadoras de planos de saúde têm o dever de garantir o tratamento mais adequado para cada caso, conforme a indicação médica.