04 jun O que a Lei dos Planos de Saúde realmente garante quando seu tratamento é negado

Por Pedro Corrales – OAB/SC 58.168

Receber a negativa de um tratamento essencial pelo plano de saúde é frustrante. Você paga por um serviço que deveria protegê-lo, mas recebe um “não”. Contudo, essa negativa nem sempre é a palavra final. Existe legislação e jurisprudência que protegem seu direito à saúde. Nosso objetivo é compartilhar conhecimento para que você entenda seus direitos e as ferramentas legais para contestar decisões injustas. O conhecimento é sua maior arma.

Imagine: seu médico prescreve um tratamento vital, mas o plano nega, alegando “não está no rol da ANS”, “é experimental” ou “não tem cobertura”. Milhares de brasileiros enfrentam isso. Mas o plano pode se sobrepor à decisão médica? Na maioria das vezes, essa recusa é indevida e contraria a lei. Sua relação com o plano é regida por normas que protegem o consumidor, especialmente em saúde.

A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) é o principal marco regulatório. O art. 10 institui o “plano-referência”, definindo a cobertura mínima. O §13 desse artigo é crucial, pois coíbe “cláusulas restritivas de direitos ou que dificultem o acesso do consumidor aos serviços de saúde”.

Vamos detalhar o §13 do Art. 10 da Lei nº 9.656/1998, conforme a redação atualizada pela Lei nº 14.454/2022 :

Art. 10, § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

Este parágrafo protege o beneficiário quando o tratamento necessário não consta expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Ele estabelece as condições sob as quais a operadora deve autorizar a cobertura, mesmo que o procedimento não esteja listado. Isso é fundamental, pois o rol da ANS, antes interpretado como exaustivo, agora é claramente exemplificativo.

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

Este inciso exige que o tratamento, mesmo fora do rol, tenha eficácia comprovada cientificamente, com base em estudos e práticas reconhecidas. Deve haver um plano terapêutico claro. Não basta a indicação; é preciso respaldo científico robusto. Ex: Se um médico prescreve uma nova terapia, ele deve apresentar evidências científicas de que essa terapia funciona e um plano de tratamento detalhado.

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Este inciso oferece uma alternativa: se o tratamento já possui recomendação da CONITEC ou de um órgão internacional de renome (aprovado para seus nacionais), a cobertura deve ser autorizada. Isso evita que planos neguem tratamentos já aceitos globalmente. Ex: Se um tratamento para câncer é recomendado pela CONITEC, o plano não pode negar a cobertura.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem sido fundamental na proteção dos beneficiários, reforçando a importância desses dispositivos legais. Decisões reiteradas do STJ têm consolidado o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e que a negativa de cobertura para tratamentos essenciais, mesmo que não listados, é abusiva quando há respaldo médico e científico .

Essas decisões mostram que o Judiciário está atento a práticas abusivas, garantindo o direito à saúde. O beneficiário tem respaldo legal para lutar.

Diante disso, a negativa do plano de saúde não é o fim. O conhecimento da Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13, e da jurisprudência são ferramentas poderosas. Não se abata pela burocracia. Questione, informe-se e, se necessário, busque apoio. Sua saúde é inestimável, e o acesso ao tratamento é um direito.

[1] https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656compilado.htm

[2] https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2024/25082024-Entendimentos-do-STJ-sobre-o-reembolso-de-despesas-medicas-pelos-planos-de-saude.aspx