Plano de saúde nega internação de emergência e é condenado a pagar R$ 15 mil em danos morais: Entenda o caso

Plano de saúde nega internação de emergência e é condenado a pagar R$ 15 mil em danos morais: Entenda o caso

Em uma decisão recente que traz esperança para milhares de beneficiários de planos de saúde no Brasil, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a condenação de uma operadora que se recusou a cobrir uma internação de emergência. O caso, julgado em dezembro de 2024, envolveu uma situação que, infelizmente, é familiar para muitos: a negativa de cobertura em um momento de extrema necessidade.
Mas o que aconteceu exatamente? Uma mãe levou sua filha ao hospital com um quadro grave de pielonefrite (inflamação renal) e dores intensas. A situação exigia internação imediata, conforme avaliação do médico que atendeu a paciente. No entanto, o plano de saúde se recusou a autorizar a internação, alegando que o tratamento poderia ser realizado de forma ambulatorial.
Você já se perguntou o que fazer quando o plano de saúde nega um procedimento que o médico considera necessário?
No caso em questão, a família precisou arcar com os custos da internação, que duraram de 19 a 22 de outubro de 2021. Como se não bastasse o estresse da situação médica e a preocupação com o pagamento, a história ganhou um capítulo ainda mais dramático: o hospital acabou protestando a dívida de R$ 5.255,76 em nome da mãe da paciente.
O que chama atenção neste caso é a fundamentação do STJ para manter a condenação. Em casos de emergência, a avaliação do médico que está atendendo o paciente tem prioridade sobre a opinião dos auditores do plano de saúde, especialmente quando estes fazem sua análise à distância e sem contato com o paciente. A Lei 9.656/98 estabelece claramente a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, não sendo admissível a realização de junta médica nestas situações.
Vale ressaltar que o plano de saúde tentou argumentar que sua conduta estava respaldada em análise técnica de auditoria médica, prevista em contrato. No entanto, o STJ foi categórico ao afirmar que este tipo de análise não pode se sobrepor à avaliação do médico que está efetivamente atendendo o paciente em uma situação de emergência.
O valor da indenização foi fixado em R$ 15.000,00, considerando não apenas o abalo emocional da mãe diante da recusa da internação, mas também o dano à sua honra objetiva devido à cobrança e ao protesto indevidos da dívida com o hospital. A decisão também destacou que a negativa indevida de cobertura que resulta em agravamento da aflição psicológica do beneficiário gera direito à indenização por danos morais.
Esta decisão estabelece um importante precedente para situações similares. Se você é beneficiário de um plano de saúde, é fundamental saber que em casos de emergência, o plano não pode condicionar o atendimento à autorização prévia. A avaliação do médico assistente deve prevalecer sobre análises administrativas do plano, e a negativa indevida de cobertura pode gerar direito à indenização por danos morais.
O caso nos lembra que o valor da indenização deve considerar não apenas o transtorno da negativa, mas também eventuais consequências adicionais, como protestos e cobranças indevidas. Este julgamento reforça a importância de conhecer nossos direitos e de como o Judiciário pode ser um importante aliado na proteção dos consumidores contra práticas abusivas no setor de saúde suplementar.

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